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福建省医疗保险管理中心关于印发《2011年全省医疗保险经办服务工作要点》的通知
发布时间:2011-03-10   发布机构:   来源:    【字体:

各设区市医疗保险管理中心、厦门市社会保险管理中心、省医保中心电力、铁路分中心:

根据全国、全省人力资源和社会保障工作会议精神,现将《2011年全省医疗保险经办服务工作要点》印发给你们,请结合实际,认真贯彻落实。

 

           ?一一年三月十

 

主题词医疗保险  经办服务  工作要点  通知

                              

抄送:钟厅长、赖副厅长、厅医保处、中心领导、各科(室)。

                             

福建省医疗保险管理中心        2011310印发

                             

2011年全省医疗保险经办服务工作要点

 

2011年,全省医疗保险经办服务工作的总体要求是:全面贯彻党的十七大、十七届五中全会和全国深化医药卫生体制改革工作会议精神,按照全省人力资源和社会保障工作会议要求,认真落实全省医保工作会议部署,以学习贯彻《社会保险法》为契机,以推进精确化管理为支撑,以全民医保为目标,以扩大医保覆盖面、稳步提高医保待遇水平和加强医保基金管理为重点,巩固完善市级统筹,全面完成社保卡发放任务,不断创新服务模式,进一步提升服务水平,大力推进标准化、信息化和专业化建设,确保全面完成年度各项目标任务,实现医疗保险事业的健康可持续发展。

一、不断扩大医疗保险覆盖面

(一)确保完成参保扩面任务。继续扩大城镇基本医疗保险覆盖面,全省城镇职工和城镇居民参保人数达到1250万人,参保率达到95%以上。一是确保6月底前宗教教职人员和工作人员全面参保。二是积极推进未参保的县以下城镇集体企业职工及其退休人员参保。三是继续抓好困难企业职工及其退休人员参保。四是将在校大学生全部纳入居民医保。五是将领取失业保险金期间的失业人员纳入职工医保。六是继续推进非公经济组织从业人员、灵活就业人员、农民工参保工作。

(二)完善城镇居民连续参保的长效机制。在巩固、稳定的基础上,进一步健全和完善缴费年限和待遇水平相挂钩的激励机制,鼓励城镇居民连续参保。探索建立城镇居民跨年度自动续保机制,通过委托银行自动划拨缴纳医疗保险费、开通短信服务平台为参保人员提供缴费信息提醒、发送个人账户对账单缴费信息提醒等措施,推动城镇居民主动续保。

(三)探索建立参保登记制度。适应全民医保要求,充分利用人口普查成果,挖掘参保扩面资源,切实掌握城镇职工和城乡居民应参保的基数;探索建立覆盖城乡居民的参保登记制度,加强参保的规范性和强制性,促进城乡居民依法参保。

(四)加强医保基金征缴。认真履行《社会保险法》赋予的职责,规范医保基金征缴行为,采取有效措施督促参保单位和参保人员自觉申报、按时足额缴纳医疗保险费,确保基金应收尽收。力争全年基本医保基金征收达到98亿元。

二、稳步提高医疗保险待遇水平

(五)落实好居民医保财政补助。进一步加强与财政、审计等部门的沟通、协作,确保各级财政对居民医保补助标准提高到每人每年不低于200元和困难人群重点补助政策及时落实到位。

(六)稳步提高住院保障水平。根据基金承受能力,确保职工医保在政策范围内的住院支付比例稳定在75%左右;积极引导城镇居民在基层医疗机构住院就医,居民医保在政策范围内的住院费用支付比例力争达到70%。通过多种形式使职工医保和居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资和当地居民年可支配收入的6倍以上,且均不低于5万元。

(七)积极推进门诊统筹。在保证住院和门诊特殊病种医疗费用支付的基础上,各设区市普遍开展居民医保普通门诊费用统筹,重点保障医疗费用负担较重的多发病、慢性病,不断增强制度吸引力。积极探索职工医保由个人账户管门诊逐步向普通门诊费用统筹模式转变。

(八)健全多层次医疗保障体系。进一步完善城镇职工大额医疗费用补充医疗保险机制,推动参保单位建立企业补充医疗保险,督促有关市、县(区)落实公务员医疗补助政策。积极探索建立补充医疗保险解决参保居民大额医疗费用的机制。

(九)继续完善工伤、生育保险。贯彻新《工伤保险条例》,健全保障项目,完善保障政策,提高保障水平。加快生育保险与医疗保险协同推进步伐,积极推进生育医疗费与定点医疗机构即时结算。

三、进一步提高医疗保险基金管理水平

(十)加强医保基金预算管理。进一步落实《国务院关于试行社会保险基金预算管理的意见》,完善医保基金收支预算管理,实现编报程序和方法的标准化,切实强化预算约束机制。建立预算执行情况定期报告和信息公开制度,建立基金运行分析和风险预警制度,提高基金使用效率,确保基金安全平稳运行。

(十一)强化基金征缴稽核。加强基金征缴稽核队伍建设,加大基金征缴稽核力度,主动取得人社、财政、审计等部门的支持,开展联审、延伸审计,通过书面稽核和实地稽核相结合,且实地稽核不少于参保人数的20%,确保实现应收尽收。探索建立参保单位缴费诚信制度。

(十二)加强医疗服务监管。建立医疗保险诚信等级评价制度,全面推行定点医疗机构分级管理,促进定点医疗机构和定点零售药店诚信服务。完善两个定点协议管理,充实协议内容,细化考核指标。对全省稽核人员基本情况进行调查摸底,加强业务培训,提高稽核水平。探索定点管理由对定点机构监管延伸到对医务人员行为的监管,实施定点医疗机构内设科室计算机编码管理,进一步延伸医保执业医师编码管理。建立健全医疗保险异地支付协查机制,依法加大对医疗保险基金欺诈骗保行为的处罚力度,建立健全定点医疗机构和定点零售药店的退出机制。进一步落实医疗保险违规行为举报奖励制度,充分发挥社会力量监督的有效机制。

(十三)加强内控制度建设。进一步规范经办业务流程,简化程序,强化监督。通过建立健全内控管理制度,实现对医疗保险经办各项业务、各个环节的全程监控,形成相互制约、相互监督、违规处理和跟踪检查的有效管理机制。坚决杜绝手工报销、现金往来,组织对重点岗位和关键业务环节内控情况的监督检查。

四、不断提升经办管理服务水平

(十四)扎实推进市级统筹。巩固完善职工医保设区市统筹,重点跟踪落实统一基金管理情况,真正落实在设区市范围参保范围、缴费标准、待遇水平、经办管理、基金管理、信息系统的六个统一,增强医保基金统筹共济和抗风险能力,确保设区市统筹稳健运行。积极推进居民医保设区市统筹。

(十五)稳步推进城乡统筹。继续推广厦门、邵武、南安、上杭等地的经验和做法,在保持稳定的基础上,做好各项基本医疗保障制度政策和管理的衔接,推进经办管理资源、信息网络资源和定点医疗资源的整合,实现信息共享。推动更多的地区开展医疗保险城乡一体化管理工作。

(十六)加快推进医保付费方式改革。探索建立经办机构与医疗机构、药品及特殊医用耗材供应商的谈判制度,从定点协议谈判起步,开展定点准入谈判、服务协议谈判、支付方式谈判等。积极探索医疗保险付费方式改革,结合门诊统筹的开展,探索实行按人头付费办法;结合住院和门诊特殊病种待遇水平提高,探索按病种付费改革;结合基金预算管理,探索总额预付办法。探索完善医用材料管理办法,在充分调研的基础上,组织专家开展医疗耗材品种的编码制定工作,通过建立医用材料编码库,规范全省医疗保险医用材料的使用管理。

(十七)做好医保关系转移接续工作。落实国家和省有关医保关系转移接续的规定,通过简化手续、规范流程、共享数据、强化服务,实现医保关系转移的无缝衔接,维护参保人员的合法权益。探索医疗保险关系转移电子化业务模式向全省推广应用。

五、完善医疗保险信息化建设

(十八)大力推进全省社会保障卡项目。加快全省社会保障卡制发卡工作进度,配合厅信息中心努力完成省政府提出的制发3000万张任务。建设面向全省城乡居民、技术标准统一、多领域广泛使用的社保卡服务体系和运行管理机制,实现一卡通行、一卡通用。

(十九)提高医保信息系统管理应用水平。按照金保工程要求,加快各级医保中心数据库建设和各级经办操作平台的设置配备,通过系统结构升级,统一全省医保信息系统信息指标,努力构建以省医保中心资源数据库连接各县(市、区)、乡镇、(街道、社区)定点医疗机构(零售药店),以及金融机构、民政等部门的计算机网络,实现业务协同处理,信息资源共享,为参保人员提供高效便捷的服务。探索建立适应城乡一体化管理软件;建立全省统一的医疗稽核与职能监管软件;探索建立全省统一的医保数据监测、分析应用软件;按照全省统一要求,规划建立本地容灾系统。

(二十)提升全省联网异地就医结算水平。 在现有省、市、县、乡四级城镇职工医保联网的基础上,解决城镇居民以及离休人员、享受保健待遇人员等特殊人群的异地联网刷卡结算问题。建立异地稽核情况定期上报制度,不断完善政策,细化管理服务措施,提高工作效率和质量,切实解决各设区市之间异地医疗费用拖欠问题,确保实现全省异地刷卡就医结算无障碍。

六、加强医保经办机构能力建设

(二十一)深入学习贯彻《社会保险法》。结合《社会保险法》的颁布实施,5月份组织各设区市、县(市、区)医保经办机构负责人培训;各地要因地制宜,统筹安排,结合实际开展学习培训,培训面不低于在职工作人员的90%。组织参加人社部开展的《社会保险法》知识竞赛,以竞赛促学习、以学习促贯彻。深入开展《社会保险法》宣传活动,带动参保单位和参保人员学法、懂法、用法。

  (二十二)提高业务档案管理水平。贯彻部《社会保险业务档案管理规定(试行)》有关规定,加强工作指导,完善管理办法,改善基础条件,规范档案整理,积极推进业务档案达标验收工作,达标率应达到50%。在加强全省业务档案基础建设和管理的同时,提升档案数字化管理水平,将业务档案的形成纳入业务经办流程之中,通过建立随办随归的预立卷制度,实现在经办过程中及时形成业务档案。

(二十三)巩固精神文明建设成果。结合开展创先争优和建党90周年活动,发挥党员的模范带头作用,持续推进精神文明建设和文明行业示范点窗口建设工作,加强效能建设和党风廉政建设,不断转变工作作风,提高工作效率。进一步确立服务理念,提高服务意识,创新服务方式,不断提高工作能力和服务水平,为广大参保人员提供优质高效便捷的服务。

(二十四)加强医保调研与统计分析工作。开展调查研究,逐步完善医保政策。认真抓好部和省厅下达的各类课题调研任务。不断完善统计调查体系,健全停机调查快速反应和数据分析判研制度,强化统计责任,明确统计要求,规范统计数据提取流程,提升统计工作质量,确保统计数据真实、完整、准确、统一、及时,加强统计分析,为决策提供有效参考。

(二十五)加强信访维稳工作。进一步落实信访工作责任制和处理信访事项路线图 切实做好信访、维稳和突发事件的应急处理,把不稳定因素消除在萌芽状态。以正面引导为主,加大医保政策宣传力度,认真负责办理各类群众信访件、效能投诉件、上级交办和转办件,确保100%按时办结并反馈。

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