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关于印发《福建省医疗保险管理中心医疗保险违规行为举报奖励制度实施细则》的通知
发布时间:2011-03-09   发布机构:   来源:    【字体:

各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店:

为进一步加强福建省省部属驻榕单位职工基本医疗保险管理,强化社会监督作用,规范医疗服务行为和就医行为,根据省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于建立基本医疗保险违规行为举报奖励制度有关问题的通知》(闽人社文〔200957号)精神,特制定《福建省医疗保险管理中心医疗保险违规行为举报奖励制度实施细则》,现印发给你们,请认真遵照执行。

 

              ??年三月九

 

 

 

福建省医疗保险管理中心医疗保险违规行为

举报奖励制度实施细则

 

为进一步加强福建省省部属驻榕单位职工基本医疗保险管理,强化社会监督作用,规范医疗服务行为和就医行为,维护参保职工的合法权益,保证基本医疗保险制度平稳运行和医疗保险基金安全根据福建省人力资源和社会保障厅、福建省财政厅《关于建立基本医疗保险违规行为举报奖励制度有关问题的通知》(闽人社文〔200957号)的精神,制定本实施细则

一、举报受理

(一)范围

福建省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于建立基本医疗保险违规行为举报奖励制度有关问题的通知》(闽人社文〔200957号)中所列举的各项省级医疗保险违规行为均在举报受理范围之内。

(二)形式

可以信函、电话、传真、电子邮件、当面陈述等方式举报。举报奖励对象原则上限于实名举报。

(三)受理部门

省医疗保险管理中心举报受理办公室设在医疗稽核科。

举报电话059187547716;传真:059187549304

通信地址:福州市湖东路99号标力大厦五层福建省医疗保险管理中心医疗稽核科;  邮编350001

电子邮箱:fjybyljh@163.com

(四)登记

受理人员对举报信息进行登记,统一编号,填写《医疗保险违规行为举报信息登记表》。对于不予受理的需注明理由,并向举报人说明情况。

二、调查取证

(一)立案

省医保中心对举报材料进行初步审查,对于符合立案条件的予以立案。根据举报材料确定调查范围与对象,确定两名以上的稽核人员参与调查。因调查需要,要求被举报人提供材料的,须提前3个工作日通知被举报人拟进行调查的有关内容、要求、方法和需准备的资料。立案后,一般问题应在5个工作日内查清事实,复杂问题应在10个工作日内查清事实。法律、法规和规章另有规定的除外。

(二)调查核实

对被举报人(单位)进行实地调查,核查举报事项相关的原始资料,提取相关证据,对调查情况应做笔录,并由稽核人员和被举报人签名或盖章,被举报单位由法定代表(或法定代表人委托的代理人)签名或盖章。被举报人(单位)拒不签名或盖章的,应注明拒签原因。

三、结果认定

(一)结果认定

稽核人员对调查收集的资料、证据进行整理、分析,对于比较复杂的问题,中心成立合议小组进行合议,形成合议意见。出具《医疗保险违规行为调查报告》,提出调查处理意见,经医疗稽核科科长复核签章后,呈中心分管副主任签署意见。对复核无异议的案件出具《医疗保险违规行为认定书》,报请中心领导审批后,送达被举报人(单位)。

(二)争议处理

被举报人(单位)对于调查结论有争议时,可依法向同级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

四、违规处理与奖励兑现

对医疗保险违规行为的处理依照有关规定执行。对举报人的举报事项经查属实的,在举报违规事实调查处理完毕后,依照福建省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于建立基本医疗保险违规行为举报奖励制度有关问题的通知》(闽人社文200957号)对举报人予以奖励。

由稽核承办人员填写《举报人员奖励审批表》,经医疗稽核科科长复核签章确认后呈中心领导审批。财务科根据中心领导审批意见办理付款手续。

奖励金领取人应在省医保中心发出举报奖励通知之日起90日内到指定地点领取奖金,逾期未领者,视为自动放弃。

五、保护举报人权益

采取措施严格为举报人和举报材料保密。举报信函的收发、拆阅、登记,当面或电话检举、控告的接待、接听、记录、录音等工作,应建立健全责任制,严防泄密或遗失举报材料;受理举报应当在固定的场所进行,派专人接待谈话,无关人员不得接待、旁听和询问;对举报人的姓名、工作单位、家庭住址等有关情况以及举报的内容必须严格保密,举报材料不准私自摘抄和复制;严禁将举报材料和举报人的有关情况透露或者转给被举报单位、被举报人。举报材料,除查处案件工作需要外,不得向有关人员出示。因查处案件工作需要出示的,必须经中心领导批准,并隐去可能暴露检举、控告人身份的内容;向举报人核查情况的时候,应当在做好保密工作、不暴露举报人身份的情况下进行;未经举报人同意,不得公开举报人的姓名、工作单位及其他有关情况。对违反上述规定的责任人员,应依照有关规定给予党纪处分、行政处分或其他处理,构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。

六、资料归档

医疗稽核科设专人管理医疗保险违规举报奖励相关资料,及时做好相关资料的归档工作。对举报人和举报材料要严格保密,未经批准,无关人员不得查看相关材料。

 

附件: 1、福建省医疗保险管理中心医疗保险违规行为举报工作流程图;

2、福建省医疗保险管理中心医疗保险违规行为举报信息登记表;

3、福建省医疗保险管理中心医疗保险违规行为认定书;

4福建省医疗保险管理中心医疗保险违规行为举报人员奖励审批表;

5、福建省医疗保险管理中心医疗保险违规行为举报人员奖励通知书

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主题词医疗保险  违规举报  奖励制度  实施细则  通知

                             

抄送:省财政厅、钟厅长、赖副厅长、厅医保处、中心领导、各科()

                              

福建省医疗保险管理中心        201039印发

                             

 

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