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关于印发《福建省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》的通知
发布时间:2011-12-03   发布机构:   来源:    【字体:

各设区市人力资源和社会保障局、平潭综合实验区管委会经济发展局:

根据人力资源和社会保障部办公厅《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》(人社厅发[2010]9号)精神,结合本省实际,我厅制定了《福建省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法(试行)》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  

                                     二0一0年十二月三日

 

              福建省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法

 

城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度实施以来,各地普遍建立了定点医疗机构协议管理制度,并探索建立对定点医疗机构的考核评价机制,对规范和引导定点医疗机构的医疗服务行为起到了积极作用。根据人力资源和社会保障部办公厅《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》(人社厅发[2010]9号)精神,特制定本实施办法。

一、指导思想

建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系,形成对定点医疗机构有效的激励约束机制,促进医疗服务质量提高,控制医疗费用不合理增长,保证参保人员得到合理的医疗服务。

二、评定范围

本省行政区域内所有城镇基本医疗保险的定点医疗机构。

三、评定内容

定点医疗机构落实医疗保险政策法规及医疗服务协议履行情况,包括就医管理、医疗服务管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基金管理及社会监督等方面。

四、等级划分

定点医疗机构的评定等级原则上划分为AAA级、AA级、A级、无级别四个级别。

五、评定规则

(一)定点医疗机构的等级评定从无级别起步,按照逐级评定的原则,依次申报参加A级、AA级和AAA级的评定。

(二)连续两次评为A级的,可申报参加AA级的评定;连续两次评为AA级的,可申报参加AAA级的评定。

(三)定点医疗机构的等级评定和复评工作原则上每年一次。A级的资格审核和评定工作由各设区市负责。省直(含铁路、电力分中心)和设区市多重定点的医疗机构,以各设区市为主,省直(含铁路、电力分中心)配合进行评定;省本级(含铁路、电力分中心)单独定点的医疗机构,由省本级负责评定。

在评定A级的基础上,各设区市和省本级分别做好申报AA级定点医疗机构的资格审核,提出初步评价意见,报省级审定。

在评定AA的基础上,省级统一组织开展AAA级定点医疗机构的评定工作。

(四)A级、AA级和AAA级定点医疗机构的评定数量原则上不超过定点医疗机构总数的20%、10%和2%。其中,福州市评定A级和初步评价AA级的定点医疗机构数量分别为25%和15%。

六、评定标准

定点医疗机构等级的评定应坚持高标准、严要求,各级定点医疗机构的评价分值以《福建省基本医疗保险定点医疗机构分级管理评价表》(详见附件1)为准,申报A级的评定分值不得低于85分;申报AA级的评定分值不得低于90分;申报AAA级的评定分值不得低于95分。评定为AAA级、AA级、A级的定点医疗机构各项指标综合评价应分别为全省、全市同级同类医疗机构领先水平。

在开展定点医疗机构等级评定工作时,应坚持公开、公平、公正原则。同时必须进行参保人员满意度调查,充分考虑参保人员意见。

七、评定办法

(一)省、设区市人力资源和社会保障部门要分别成立基本医疗保险定点医疗机构分级管理工作领导小组,负责组织定点医疗机构的等级评定工作。必要时可邀请卫生、药监、物价、财政、审计、监察等相关部门参与检查评定工作。领导小组下设办公室,挂靠同级人力资源和社会保障行政管理部门,医疗保险经办机构负责具体实施。

(二)各定点医疗机构应先对照定点医疗机构分级管理的评价指标进行自评,并于每年1月31日前向所在设区市(或省本级)基本医疗保险定点医疗机构分级管理领导小组办公室提交自评报告及其他有关材料。

(三)各设区市(或省本级)分级管理领导小组结合日常工作考核情况,对申报参加评级的定点医疗机构进行全面检查评定,提出等级评定意见。在每年3月31日前省级领导小组办公室提交《福建省基本医疗保险定点医疗机构等级评定推荐表》(详见附件2),将参评定点医疗机构的等级评定标准和结果上报备案。

(四)省级定点医疗机构分级管理工作小组在每年6月30日前对当年推荐上报的定点医疗机构进行检查评定,提出AA级、AAA级定点医疗机构的评价意见,报领导小组审定。

(五)各级提出的评价意见要在一定范围内向社会公示10个工作日后,由同级领导小组确定评定结果,并在人力资源和社会保障网站及当地主要媒体上向社会公布。

八、监督管理

(一)各级医疗保险管理部门建立健全定点医疗机构分级管理激励机制,进一步完善定点服务协议内容。如放宽参保人员定点选择限制、提高预付比例、适当提高总额预付资金分配标准、优先结算、简化费用审核与结算程序等,促进定点医疗机构实现自我管理、自我约束。

(二)各级要建立分级管理监督工作机制,以定点医疗机构自我管理为主,结合各级医疗保险管理部门日常检查和抽查进行监督管理。加大督查和指导工作力度,推动等级低的定点医疗机构不断改进、等级高的定点医疗机构不断完善和提升管理服务水平。

(三)加强对A级以上(含A级)的定点医疗机构的跟踪监管,落实分级管理准入和退出机制。凡在次年等级复评时的评价分值达不到原等级的,原级别资格要降低或取消,直至无级别。如复评分值不足95分的降为AA级,不足90分降为A级,不足85分的降为无级别。

对发现有严重违规行为并受到相关部门处理或在考核评价时弄虚作假的,可取消评定资格或降低评定级别;情节特别严重的,可中止、取消医疗服务协议,直至取消定点资格。

本办法自下发之日起执行,有效期五年。

 

   附件:1、福建省基本医疗保险定点医疗机构分级管理评价表

      2福建省基本医疗保险定点医疗机构等级评定推荐表

 

 

 

附件2:

           福建省基本医疗保险定点医疗机构等级评定推荐表

单位全称

 

级别

 

负责人

 

联系电话

 

单位地址

 

上年度

评定结果

 

再上年度

评定结果

 

拟申报级别

AAA级(   )   AA级(   )  A级(   )

推荐理由

 

(另页附后,字数控制2000-2500字内)

申报单位

意见

 

 

         (盖章)   年   月   日

设区市等级评定工作

小组意见

 

 

 

       (盖章)   年   月   日

 

 

 

主题词:人力资源和社会保障  医疗保险 分级管理 通知

抄送:省医疗保险管理中心(含电力、铁路分中心)、各设区市医疗保险管理中心

福建省人力资源和社会保障厅办公室 2010年12月3日印发

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