福建省一、二孩生育服务登记表

发布时间:2016-04-12
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发布日期: 2016-04-12 发布机构:   文 号:  
 

登记地:    县(市、区)    乡(镇、街道)(□ 男方户籍地 □女方户籍地 □现居住地)

                                                                 登记日期:         

右栏

信息

由登记对象填写

 

姓名

民族

公民身份号码

婚姻

状况

婚姻(变动)

年月

孩次及预产期(或分娩时间)

男方

 

 

 

 

  

    )孩

   

女方

 

 

 

 

   

子女情况(含收养、送养、遗弃、再婚的子女)

编号

姓名

性别

出生年月

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

家庭地址

(居住地)

           县(区)     乡镇(街道)        (村)社区                      

联系方式

 

男方户籍

          县(区)   乡镇(街道)   (村)社区

女方户籍

          县(区)   乡镇(街道)   (村)社区

承诺

声明

 

以上表格内容由本人填报,情况完全真实,愿意接受各方监督。如有存在虚假信息,本人愿意承担一切法律责任,并无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇,违法生育的社会抚养费按高限征收,失信行为纳入福建省卫生计生信用体系失信人员名单。

承诺人男方(签名、手印):             女方(签名、手印):

代办人(签名、手印):

                                                           

乡镇(街道)核实结论

人口信息系统核查

属实

不属实

向户籍地核查

属实

反馈

时间

 

       

 

不属实

无法查实

其他:

 

 

同意登记

不同意登记

 

 

经办人:          联系电话:                       登记机关:(盖章)

登记号

 

注:生育服务登记表一式三份,登记对象、村(居)委会、乡(镇、街道)计生办各一份,经乡镇(街道)

计生办盖章有效,不再发放《生育服务证》。


 

《福建省一、二孩生育服务登记表》填表说明

 

一、本表要用黑色碳素水笔填写,字迹要清楚,内容要真实。

二、登记地、登记日期、登记对象相关信息、承诺声明由登记对象负责填写,登记号、乡镇(街道)核实结论由乡镇(街道)计划生育工作人员负责填写。

三、登记对象填表说明:

1、登记地填写生育服务登记所在行政地区,并在男方户籍地、女方户籍地、现居住地相应的方格内注明。

2、男方、女方姓名以持有身份证姓名为准。婚姻状况注明初婚或再婚。婚姻变动年月指再婚的时间。

3、登记孩次填“一”或“二”孩。预产期填写预计分娩的日期,怀孕前进行登记的,可不必填写分娩的日期,已生育的,填写分娩日期。

4、家庭子女情况包括含收养、送养、遗弃、再婚的子女,并在右边备注栏注明“收养、送养、遗弃、再婚”。

5、家庭地址(居住地)指该申请人目前居住所在的具体地址。联系方式填住宅电话或手机号。

6、男方(女方)户籍指该户籍所在的具体地址。

7、承诺声明栏,请申请人(代办人)认真阅读后,签名并按手印;属于委托代办的,需填写委托书并请委托代办人进行承诺。

四、乡镇(街道)核实填写说明

1、乡镇(街道)核实结论栏,由乡镇(街道)负责填写。经办人要认真核实,在相应的方格内注明,并签名。

2、对于无法查证当事人的生育情况或者生育情况掌握不全面的,经夫妻双方书面承诺婚育事实,予以办理登记。

3、登记号为20位数字编码,由12位区划代码(市、县、乡、村)+2位年份代码(年份后两位)+1位孩次(1孩为“1”,2孩为“2”,3孩为“3”)+4位流水号+1位识别码(1为线下登记类别,2为网上办证类别)。

4、生育服务登记应在三个工作日内办结。

五、夫妻进行一、二孩生育服务登记的,需提供生育服务登记表一式三份,夫妻双方的身份证、户口簿(流动人口可不提供户口簿)、结婚证原件和复印件一份。

1、属于委托登记的,需提供委托书和被委托人的身份证复印件。

2、已生育进行登记的,需提供已出生婴儿的《出生医学证明》。

3、根据《福建省人口与计划生育条例》(以下简称《条例》)第九条第三款登记的,需提供由民政部门出具的《收养证》。

4、根据《条例》第十条第一款登记的,需提供由户籍管理部门(或侨务部门)出具的回国定居的证明和回国定居前所生子女在境外定居的证明。

5、根据《条例》第十一条第一款登记的,需提供一方婚前或双方婚后所生子女在境外定居的证明。

 

 

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